Om akillestendinopati

Kjennetegn

• Karakteristiske smerter og stivhet ca. midt mellom hælbeinet og tykkleggen.  
• Plagene kan være verst om morgenen, og avtar noe når man har gått eller løpt seg i gang. I noen tilfeller vil smerten heller øke på under aktiviteten. Uansett vil smerten tilta igjen eller bli værre etter løpeøkten.
• Ved manglende tidlige tiltak vil tilstanden bli verre, og man vil bli tvunget til et lengre opphold fra løping og/eller i værste fall risikere en del- eller helruptur av senen med betydelig lengre retur til idretten.
• Ved tidlige tiltak vil man redusere returtiden betydelig.

Årsaksmekanisme

Akillestendinopati oppstår når belastningen man påfører akillessenen er større enn det vevet rekker å tilpasse seg. Ved gjentatt krevende belastning som senen ikke er vant til, oppstår og akkumulerer man små mikroskader i senefibrene. Kroppen vil forsøke å reparere disse, men dersom belastningen blir for høy, og/eller den fortsetter uten tilstrekkelig rom (hvile), blir kroppens forsøk på å reparere disse for dårlig. Strukturen inne i senen endres gradvis: kollagenfibrene som senen består av, mister sin normale «rettlinjede» struktur, og blir i stedet «disorganisert». Senen blir blant annet tykkere, og det kan dannes nye små blodårer og nerver i senen som medfører smerter, stivhet og redusert toleranse for belastning. I mer uttalte tilfeller hvor man ikke har respektert senens reduserte toleranse, foreligger det en risiko for ruptur av senen. Selv om forandringene i senen akkumuleres over tid, vil symptomene som oftest debutere «plutselig» etter en konkret økt, f.eks. en langtur eller en hard intervall. 

Risikofaktorer

Siden det er en svært vanlig skade, og dermed også en viktig årsak til kontinuitetsavbrudd, tenker jeg det er svært viktig at alle løpere er kjent med de aktuelle risikofaktorene. Slik kan man unngå kjip nedetid med fallerende form og tap av potensielt gode løpsopplevelser. De jeg vil trekke frem som mest aktuelle for løperpopulasjonen er:

• Alder og kjønn: Menn og alder >30 er i større grad representert, men forekomsten er også betydelig hos kvinner og de under 30. 
• Tidligere akillestendinopati
• Løping i kulden: Senen har i utgangspunktet dårlig blodsirkulasjon, og denne vil bli enda lavere i kalde omgivelser, samtidig som den blir mindre elastisk og dermed mer utsatt for mikrotraumer.
• Slitte sko
• For rask økning i belastning på en enkeltøkt fra det man er vant til, ofte lengden på langtur. 
• For rask økning i totalbelastning over et vist tidsrom (f.eks. den siste uken). Denne økningen kan typisk være i: 1) kilometermengde, 2) stigningsmeter 3) gjennomsnittlig intensitet (biomekanisk, altså farten). Verst er det om man kombinerer flere av de nevnte parameterene.
• Repetitivt høy intensitet/fart relativt til evne
• Piggsko eller sko med lavere drop: En plutselig overgang til skotøy med lavere drop gjør at akillessenenen må jobbe under økt strekk. Piggsko har typisk et negativt drop og utgjør en betydelig risiko for å utvikle tilstanden uten adekvat og konservativ tilvenning.

Steg 1: Akutt behandling

Første 48t: Behandling som retter seg mot å dempe akutt betennelse. Disse tiltakene inkluderer blant annet: Relativ hvile, kompresjon og elevasjon av skadestedet, mens man samtidig unngår provoserende aktiviteter som massasje og tøyning.

• Les denne artikkelen om hvordan du kan behandle, og hvordan du ikke skal behandle en belastningsskade de første 48 timene. De samme prinsippene gjelder for alle relevante bløtdelsskader i bevegelsesapparatet (alle muskler, sener, ligamenter)
• https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-soft-tissue-musculoskeletal-injuries?search=rice%20therapy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H4267931699

Steg 2: Avlastning

Det som nevnes her er unisont gjeldende for alle tendinopatier (slitasjeskader i sener): En av konsekvensene ved skaden er at senen nå har mindre toleranse for belastning. Å avlaste senen relativt i forhold til normal treningsbelastning er dermed en absolutt nødvendighet. Man bør likevel være forsiktig med å overdosere total hvile. Ved overdreven hvile vil senen tape enda mer av sin styrke og tåleevne. Dette vil kunne medføre at en lavere belastning enn man tidligere tålte i skadeforløpet, nå gir samme grad av smerter og irritasjon. Dette vil videre medføre en lengre opptrappingstid før man er tilbake i full trening. I skadeperioden er det ultimate målet å påføre en passe belastning, med passe nok hvile til reparasjon, slik at man oppnår en positiv tilpasning og raskest mulig retur til full trening slik at man i størst mulig grad begrenser tap av kondisjon og styrke. Forslag til metoder for avlastning:

• Avlastning ved å kunstig forkorte akillessenen (redusere strekk) ved bruk av hælinnlegg eller bruke sko med høyere dropp midlertidig.
• Redusere totalt antall skritt du tilbakelegger hver dag (ingen fasit på hvor mye, men du bør unngå total hvile).
• Reduksjon av de tre parameterene som utgjør den totale mekaniske belastningen på senen:
  • 1. løpte kilometer,
  • 2. høydemeter og
  • 3. midlertidig sløyfe/redusere intensitet.
    • Det å løpe rett frem på flat mølle i saktere hastighet og kortere distanse til å begynne med kan bidra til tilstrekkelig avlastning mens man ivaretar strukturell integritet i senen. Husk at hvile som sagt ikke nødvendigvis betyr total hvile, men hvile relativt til det senen er vant til fra før.
• En ting jeg aldri har lest noen gjøre et poeng ut av er også følgende 3 momenter:
  • 1. Senen er stivere på morgenen, og man kan sannsynligvis profitere på å begrense seg til å løpe senere på dagen.
  • 2. Redusert frekvens av løpeturer medfører lengre hviletid mellom hver belastning, noe som også vil være gunstig.
  • 3. Begrens total tid i døgnet hvor senen er mest irritert/plagsom. Dvs, igjen; unngå løping på morgen og formiddagen. Om du løper på kvelden er den altså kun mest irritert/plagsom de siste timene før du legger deg. Slik har du redusert vinduet hvor den er mest irritert i løpet av dagen, og dette tenker jeg korrelerer med hvor mye hvile/avlastning du har gitt den.

Steg 3: Belastning

Eksentriske tåhev hvor man senker seg ned sakte har god dokumentert effekt, og man kommer rett og slett sjeldent unna dette dersom man ønsker en raskest mulig retur til normal trening. Samtidig skal det nevnes at det finnes studier som indikerer at «heavy-slow-resistance»-trening er like bra med tanke på tilhelingstid. Dette er øvelser hvor man utfører den fullstendige tåhev-bevegelsen sakte, med få repetisjoner og økende vektbelastning over tid. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26018970/). Uansett hvilken metode man velger, er det nok til syvende og sist prinsippet om gradvis økende belastning som gjelder. Her gjelder det å være konservativ i starten, og man må hele tiden revidere om man tåler belastningen gjennom nevnte test under «steg 4». Et eksempel på et konservativt belastningssregime kan være:

• A. Introduksjon av belastningsregime:
  • Eksentriske tåhev – 2 sett med 6-10 repetisjoner på ett bein fra en høyde (eks. høy dørkarm). Dette gjøres hver 2. eller 3. dag, på slutten av dagen når all løping og de fleste skritt er overstått.
    • Gjennomføring: Man senker seg sakte ned til litt under 90 graders vinkel. Deretter hjelper man seg opp igjen med motsatt fot. Det er viktig å gjennomføre øvelsen sakte (hvor sakte kommer an på, men over tid kan man gjøre de saktere for å akkumulere mer «time under tension». Gjerne start med 3-4s. Helst utfør øvelsen på begge bein for å unngå ubalanser. Antall repetisjoner og sett bør i starten være konservative, da «less is more» særlig når den er mest irritert. I starten vil det være vondt/ubehagelig å gjennomføre øvelsen. Dersom man f.eks. har over 3-4/10 i smerter under gjennomføring av øvelsen, kan man i stedet begynne med å gjøre den med begge føttene sammen før senen etter hvert tillater å gjøre den på ett bein med under nevnte smertenivå ved en senere anledning.
• B. Behandlingsalgoritme: Her er et forslag til hvordan man kan bruke nevnte øvelse til å gjenopprette senens normale struktur og tåleevne for belastning:
  • Dersom man ikke er mer stiv, eventuelt ikke har mer smerter, på morgenen (sammenliknet med morgenen før) fortsetter man med samme belastning i minst 2 runder til (ca. en uke med samme belastning). Deretter kan man øke belastningen på tre ulike måter:
    • a) holde noe som veier en konservativ antall kilo i hånden under samme antall sets og reps (eks 2-5kg økning), eller
    • b) konservativt øke det totale antall reps eller
    • c) den totale tiden du bruker på å senke deg ned i løpet av settene. Revurder hele tiden om du er mer stiv i akilles neste morgen, hvis ikke er det sannsynligvis riktig belastning. Hvis den er mer stiv, gå tilbake til der du var tidligere på totalbelastningen. 
  • Med avtagende smerter og stivhet kan man samtidig gradvis øke belastningen fra løping i form av rolig mengde. Hvor gradvis er individuelt, men disiplin lønner seg som regel alltid, både når det gjelder progresjon i skaderehabilitering og i treningsarbeidet forøvrig. Når man er tilnærmet smertefri kan man gradere inn kontrollerte terskelintervaller og noen kontrollerte stigningsdrag før retur til full belastning.

Steg 4: Revidere effekt av tiltakene

Sener bruker som regel noe tid på å si fra om de aksepterer og restituerer fra de belastningene man har utsatt de for. For å evaluere om det går riktig vei anbefales «morgen-testen». Denne ble også tidligere eksemplifisert under behandlingsalgoritmen i steg 3. Den går ut på følgende:

• Er man mer stiv om morgenen enn man var forrige dag, eller generelt har mer smerter denne dagen, gjorde man for mye forrige dag. Senen tålte ikke den totale belastningen den dagen, og man må tilpasse seg dette ved legge inn mer hvile og/eller starte på et lavere belastningsnivå.
• Samtidig er ikke alltid økende stivhet eller smerter et tegn på at du har forverret og forlenget tilstanden, men et alarmsignal fra kroppen om at du må ta det et steg ned før du potensielt gjør skaden verre ved å fortsette med dette belastningsnivået.

Samtidig er det veldig lett å bli utålmodig når man må ta stilling til en slik skade. Da er det viktig å vite at tiden til symptomfrihet ikke nødvendigvis har en sammenheng med hvor mye sett, repetisjoner, kilo og progresjonen av disse du utsetter akillessenen for. Erfaringsmessig kan plagene plutselig løsne ganske tidlig med relativt lav totalbelastning på tåhevene, mens det hos andre kan kreve vesentlig lengre tid. Det eneste som jeg er sikker på er at jo mer konservativ du er i opptrappingen, samtidig som du er dedikert til de nevnte avlastningsprinsippene, jo bedre prognose har du på å komme raskt tilbake og tape minst mulig kontinuitet i treningen.

Hva jeg tenker du skal styre unna når du skal behandle en tendinopati:

• Tøyning og massasje av senen.
  • Tilstanden er en degenerativ tilstand, og de nevnte tiltakene vil nok sannsynligvis ikke bidra til tilhelingsprosessen, men heller medføre økt irritasjon. Videre ønsker vi som løpere å ha en stiv sene som kan lagre mer elastisk energi i hvert steg. Å tøye og massere for å gjøre senen mindre stiv og mer fleksibel er direkte kontraproduktivt med hensyn på å kunne løpe raskere til en mindre energikostnad. Videre tenker jeg at det å påføre skjæring i en struktur som allerede har problemer med mikrorupturer er åpenbart uhensiktsmessig.
  • Massasje av selve leggmuskulaturen (ikke senen!) derimot kan virke kortvarig smertelindrende for noen, og kan f.eks. være en måte å få kunne gjennomført de eksentriske tåhevene med mindre smerter. Ellers er behandling med akupunktur, alle former for «bølgebehandling» (sjokk-, lys-, lyd-) svært kontroversielt.